Lucas Visions Solutions
	WebHosting	WebDesign	Andere diensten	Klant login
	Bestelbon Domainnaam voor het Web

Bestel formulier

Aanvraag ingevuld op: 07/09/2010 08:35
Bestelling voor een domainnaam:

Voornaam
Familienaam
Taalkeuze	NederlandsFrançaisEnglish
Firmanaam
Straat + nr
Postnummer
Plaats
Telefoon
Telefax
E-Mail
Gewenste domainnaam
Domain extentie	.be - 1 jaar 15 Euro.be - 2 jaar 27 Euro.be - 5 jaar 60 Euro.nl - 1 jaar 15 Euro.com - 17 Euro.net - 17 Euro.org - 17 Euro.info - 17 Euro
Factuur gewenst?	NeenJa
BTW-nummer
Betaling via	BankoverschrijvingVisa - Credit Card
Opmerkingen

  Noot: De persoonsgegevens die u hier invult zullen door ons enkel doorgegeven worden aan de betreffende organisatie om uw domainnaam te kunnen registreren op uw naam! Wenst u dit niet, neem dan contact met ons op en dan kunnen wij eventueel uw domain op onze naam voor u registreren.
 

Contact gegevens Meidoorn 44/4 - B-2640 Mortsel (Antwerpen)